Erros cirúrgicos no Brasil: a grave realidade de objetos esquecidos dentro de pacientes
Uma situação alarmante vem sendo revelada em hospitais brasileiros: materiais cirúrgicos sendo esquecidos dentro do corpo de pacientes durante procedimentos médicos. Casos reais mostram desde pinças de 14 centímetros até gazes e compressas que permaneceram por anos dentro de pessoas, causando dor, complicações e até mortes.
Casos que chocam: do descuido à tragédia
O caso da pinça de 14 centímetros: No interior de Minas Gerais, Manuel Cardoso, de 68 anos, passou por uma cirurgia de emergência para tratar uma úlcera gástrica. Dias depois, com suspeita de AVC, uma tomografia revelou o inacreditável: dentro de seu abdômen havia uma pinça cirúrgica inteira, do tamanho de um controle remoto pequeno. O instrumento havia desaparecido na contagem do centro cirúrgico. Manuel precisou ser operado novamente, mas não resistiu, falecendo três dias após completar 68 anos.
A compressa "escondida" por cinco anos: A cabelereira Tatiane Freiras viveu um verdadeiro calvário médico após uma cesárea em 2020. Ela relatava dores intensas que só pioravam, recebendo diagnósticos variados como inflamação, aderência e desconforto pós-parto. Em 2024, uma ressonância finalmente revelou a verdade: uma compressa cirúrgica havia sido esquecida dentro de seu abdômen por cinco anos inteiros. O objeto, que possui um fio azul para ser detectado em raio-X, permaneceu ali enquanto Tatiane tentava "conviver com a dor".
A gaze que "passeou" por um ano: Após uma cirurgia simples para corrigir uma hérnia umbilical, Diogo voltou para casa achando que tudo estava resolvido. Porém, a dor persistia e o inchaço não diminuía, com médicos insistindo que era "normal". Um ano depois, em 2024, um ultrassom revelou o intruso: uma gaze cirúrgica estava alojada em seu corpo, causando inflamação constante e sangramentos. Ele precisou de uma nova operação apenas para retirar aquilo que nunca deveria ter ficado.
Dados alarmantes e protocolos de segurança
Segundo dados oficiais, mais de 500 cirurgias foram realizadas em hospitais brasileiros entre 2022 e 2025 apenas para retirar objetos deixados para trás durante outros procedimentos. Um levantamento da Universidade de São Paulo, realizado com 2.872 cirurgiões do país, trouxe números preocupantes:
- 43% dos cirurgiões afirmaram que já esqueceram algo em alguma cirurgia
- 73% disseram que já operaram algum paciente uma ou mais vezes para retirada de um corpo estranho
O estudo também apontou que gazes e compressas são os objetos mais esquecidos durante cirurgias. Por isso, as usadas nos centros cirúrgicos são produzidas com um detalhe importante: um fio que aparece no raio-X, facilitando sua identificação.
"Você consegue chamar um raio-x na sala e isso aqui você consegue identificar no paciente", afirma Fabiana Makdissi, cirurgiã oncológica do A.C. Camargo.
Protocolos inspirados na aviação
Existe um protocolo rigoroso que as equipes médicas devem seguir nas cirurgias. Todo o material deve vir em uma caixa que chega lacrada ao centro cirúrgico. Os itens devem ser contados em três momentos distintos:
- Antes do início da cirurgia
- Antes do cirurgião suturar o paciente
- Ao final do procedimento
O número de itens que entra na sala precisa ser exatamente igual ao que sai. O protocolo de cirurgia segura foi criado pela Organização Mundial da Saúde em 2009 e serviu de modelo para o protocolo adotado no Brasil a partir de 2013.
Muitas das práticas sugeridas nesses documentos foram baseadas em conhecimentos de uma área onde a segurança é primordial: a aviação. "Começou a se estudar o que foi feito na aviação para chegar no grau de segurança que eles têm hoje. Uma das coisas que mais se fazia era aplicação de checklists, com itens para você checar para não ter que depender da memória e da atenção", explica Lucas Zambon, diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.
Fabiana Makdissi complementa: "O mais importante de tudo isso são todas as etapas que antecedem esse processo. Todo esse treinamento para que as coisas aconteçam da melhor forma possível".
Uma falha inaceitável
Mauro de Britto Ribeiro, diretor do Conselho Federal de Medicina, é categórico: "É uma falha que não pode acontecer sob hipótese alguma". Os casos revelados mostram que, apesar dos protocolos existentes, erros graves continuam ocorrendo no sistema de saúde brasileiro, colocando vidas em risco e causando sofrimento prolongado aos pacientes.
A situação exige atenção redobrada das autoridades de saúde, revisão constante dos protocolos e treinamento adequado das equipes médicas para garantir que tais incidentes sejam cada vez mais raros no país.
