Imagine só: você leva seu bebê para tomar uma vacina de rotina e, sem querer, ele recebe um antídoto contra picada de cobra. Parece roteiro de filme, mas aconteceu de verdade em Santa Catarina.
O que rolou foi um daqueles erros que a gente pensa "como ninguém percebeu antes?". Frascos quase idênticos, um contendo vacina para crianças, o outro com soro antiofídico - e alguém confundiu. Não foi um "oops" qualquer, foi um tropeço que colocou vidas em risco.
Quando a semelhança vira perigo
Os frascos eram tão parecidos que até profissional experiente poderia se confundir - e se confundiu. A embalagem? Quase gêmeas. A cor? Praticamente a mesma. Só quem parasse pra ler com atenção (e calma, coisa rara em postos de saúde lotados) notaria a diferença.
"É aquela história", comenta um enfermeiro que prefere não se identificar, "a gente trabalha no automático às vezes, e esses detalhes escapam". Mas alguns detalhes não deveriam escapar, concorda?
E agora, José?
Depois do ocorrido, a secretaria de saúde local entrou em modo "correção de rota":
- Os frascos problemáticos foram recolhidos imediatamente
- Equipes foram orientadas a dobrar a atenção na hora de preparar medicamentos
- Os bebês que receberam a aplicação errada estão sendo monitorados de perto
Por sorte - e isso é importante destacar - nenhuma criança teve reações graves. Mas poderia ter sido diferente. Muito diferente.
Você já parou pra pensar quantas vezes quase erros assim acontecem por aí? A gente só fica sabendo quando, infelizmente, dá errado de verdade.
Lições que doem
Esse caso escancara um problema que muitos profissionais de saúde já conhecem: a falta de padronização nas embalagens de medicamentos. É como se cada laboratório fizesse do seu jeito, sem pensar muito em quem vai usar no dia a dia.
"Tem remédio que parece mais um jogo de adivinhação do que algo sério", brinca - sem graça - uma farmacêutica de plantão. Ela tem razão. Quando a saúde vira loteria, todo mundo perde.
Enquanto isso, as famílias afetadas ficam naquele limbo entre o alívio (por não ter sido pior) e a indignação (por ter acontecido). E você, o que acha que deveria mudar pra evitar casos assim no futuro?
