Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem critérios claros para que o home care seja coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde como substituição da internação hospitalar. O advogado Elton Fernandes, especialista em direito à saúde, explica que a obrigatoriedade depende de condições específicas previstas na regulamentação.
Critérios para cobertura do home care
De acordo com a ANS, a internação domiciliar (home care) deve ser custeada pelo plano quando for prescrita pelo médico assistente como alternativa à internação hospitalar, desde que o paciente atenda aos requisitos clínicos e a operadora ofereça esse serviço em sua rede. O STJ, em julgamentos recentes, reforçou que a recusa injustificada configura abusividade, podendo gerar danos morais.
Elton Fernandes destaca que a cobertura abrange equipe multidisciplinar, medicamentos, equipamentos e materiais necessários, similares aos oferecidos no ambiente hospitalar. “Não pode o plano negar o home care se ele for tecnicamente indicado e estiver dentro do rol de procedimentos obrigatórios”, afirma o advogado.
O papel do STJ e da ANS
A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, incluiu o home care no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tornando obrigatória a cobertura para planos contratados a partir de janeiro de 2022. Para planos antigos, o STJ tem decidido que a negativa é ilegal se houver prescrição médica e inexistir vedação contratual expressa.
Em 2023, a 3ª Turma do STJ determinou que a operadora deve arcar com os custos do home care quando ele substitui a internação, mesmo que o contrato não preveja o serviço, desde que haja indicação médica e equivalência técnica. A decisão se baseia no princípio da função social do contrato e na boa-fé objetiva.
Como proceder em caso de negativa
Caso o plano de saúde se recuse a cobrir o home care, o consumidor deve reunir a prescrição médica detalhada, o contrato e a negativa formal da operadora. O próximo passo é registrar reclamação na ANS e, se necessário, ingressar com ação judicial. “O judiciário tem sido favorável ao paciente, obrigando as operadoras a custear o tratamento domiciliar quando cabível”, conclui Fernandes.
