O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou na quinta-feira (23) o relatório final sobre a queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), em agosto de 2024, que matou 62 pessoas. O documento aponta que a redução da capacidade da tripulação de perceber e interpretar alertas da aeronave foi um dos elementos que contribuíram para o acidente. Para explicar esse comportamento, o órgão utiliza dois conceitos da psicologia cognitiva: a cegueira por desatenção (inattentional blindness) e a surdez por desatenção (inattentional deafness).
Fenômenos cognitivos em ambiente de alta carga de trabalho
Segundo o Cenipa, os pilotos estavam submetidos a uma elevada carga de trabalho na fase final do voo. Eles precisavam gerenciar o acúmulo de gelo na aeronave, lidar com falhas no sistema de degelo, manter contato com a torre de controle e realizar procedimentos para a aproximação, enquanto também mantinham conversas de caráter pessoal. Nesse contexto, os investigadores avaliam que a capacidade de reconhecer e processar alertas visuais e sonoros foi afetada.
O relatório destaca, por exemplo, que o sinal sobre perda de desempenho foi emitido quando os pilotos realizavam comunicações com o controle de tráfego, mas as gravações da cabine não registraram qualquer manifestação de que os avisos tenham sido discutidos. A psicóloga e doutora em neuropsiquiatria e ciências do comportamento Maria da Conceição Correia Pereira, especialista em fatores humanos com mais de 30 anos de atuação em aviação, explica que esses fenômenos não significam distração, negligência ou falta de preparo. “Quando a gente fala de fator humano, é importante destacar que isso não significa culpa ou negligência. A psicologia cognitiva e a neurociência mostram que o nosso cérebro possui limites naturais, especialmente para processar informações”, afirma.
Cegueira por desatenção: olhos veem, cérebro não processa
A cegueira por desatenção ocorre quando uma pessoa está olhando para determinada informação, mas o cérebro, completamente concentrado em outra tarefa, deixa de processá-la conscientemente. Em outras palavras, os olhos enxergam, mas a informação não chega à consciência. Na aviação, isso significa que um piloto pode ter um alerta luminoso piscando no painel à sua frente e, ainda assim, não perceber seu significado porque sua atenção está totalmente voltada para outra demanda considerada mais urgente no momento. “É um fenômeno da atenção, e não da visão. A pessoa está olhando para aquela informação, mas o cérebro está tão concentrado em outra tarefa que ela não é processada conscientemente. Os olhos enxergam, mas o cérebro não registra aquilo que foi visto”, resume a especialista.
Surdez por desatenção: sons chegam, mas não são interpretados
Na surdez por desatenção, o mecanismo é semelhante, mas envolve sons. O alerta sonoro chega normalmente aos ouvidos, porém deixa de receber atenção suficiente para ser interpretado pelo cérebro. “Não é uma perda de audição. O som chega normalmente, mas, diante da elevada carga cognitiva, o cérebro pode deixar de atribuir significado àquele alerta. É uma limitação da atenção”, explica Maria da Conceição. Em uma cabine de comando, vários sons podem ocorrer simultaneamente: comunicações com a torre, avisos eletrônicos, ruído dos motores e conversas. Quando o cérebro está sobrecarregado, alguns desses estímulos podem deixar de ser priorizados.
Por que isso acontece mesmo com pilotos experientes?
Maria da Conceição destaca que a neurociência mostra que o cérebro não registra tudo o que vê ou escuta. Em vez disso, ele faz uma seleção contínua das informações que considera mais relevantes naquele momento. Esse é um comportamento esperado do cérebro humano, inclusive em profissionais altamente treinados, e não significa falta de habilidade ou cuidado. “A atenção funciona muitas vezes como um holofote. Ela ilumina aquilo que estamos processando conscientemente. Quando esse foco está totalmente direcionado para uma demanda urgente, outras informações podem passar despercebidas.” Um exemplo comum é o motorista que faz uma curva e esquece a seta ligada: o aviso sonoro e a luz piscando no painel podem ser ignorados porque a atenção está voltada para o trânsito ou o GPS.
O treinamento reduz riscos, mas não elimina as limitações naturais do cérebro. Mesmo pilotos altamente capacitados podem ter a atenção comprometida em situações de estresse e elevada carga cognitiva, quando diversos estímulos competem ao mesmo tempo pelos recursos de atenção.
Prevenção: tecnologia, treinamento e cultura de segurança
Para a psicóloga, a prevenção depende da combinação entre tecnologia, treinamento e uma cultura organizacional voltada à segurança. Ela defende que, além do treinamento técnico, pilotos sejam preparados para compreender como o cérebro funciona em situações de alta complexidade. Isso inclui simulações que exercitem não apenas procedimentos operacionais, mas também o gerenciamento da atenção, da carga cognitiva e a melhora da consciência situacional — a capacidade de compreender o que acontece ao redor da aeronave, antecipar riscos e tomar decisões com base nesse cenário. Conceição também cita a importância de fortalecer os treinamentos em fatores humanos e estimular uma cultura em que situações de risco possam ser reportadas e transformadas em aprendizado.
O próprio relatório do Cenipa mostra que a tecnologia também pode ser aprimorada para compensar limitações da percepção humana. Após o acidente, a fabricante ATR desenvolveu uma nova versão do sistema de monitoramento de desempenho da aeronave (APM) e criou um intervalo mínimo de 60 segundos antes que um alerta desapareça do painel. Segundo o Cenipa, a medida busca evitar o chamado efeito de flickering, quando avisos surgem e desaparecem rapidamente, o que pode fazer com que as tripulações se acostumem com essas mensagens e passem a atribuir menos importância a elas. “A segurança não depende apenas de evitar erros. Ela depende de construir organizações capazes de antecipar as limitações humanas e criar sistemas de defesa e barreiras que impeçam que essas limitações se transformem em acidentes”, conclui a especialista.
Investigação detalhada do Cenipa
Ao longo da investigação, o órgão fez dezenas de perícias para reconstruir o voo e entender a sequência de eventos que levou à queda da aeronave. Entre os principais trabalhos realizados estão: análise das duas caixas-pretas (gravador de voz da cabine e gravador de dados de voo); reconstrução completa do voo, incluindo comandos feitos pelos pilotos e alertas emitidos; exames nos motores, sistemas de degelo e proteção contra estol; análise das condições meteorológicas; entrevistas com pilotos, mecânicos, despachantes e familiares; estudo de mais de 15 mil voos da mesma frota; testes em simuladores e um voo experimental com outro ATR 72-500; e análise de registros de manutenção, certificados médicos e documentos técnicos. Também foram examinados equipamentos de controle de sistemas e as lâmpadas dos painéis para verificar quais estavam acesas no momento da queda.
Relembre o acidente
O acidente ocorreu em 9 de agosto de 2024. O ATR 72-500, matrícula PS-VPB, fazia o voo entre Cascavel (PR) e o Aeroporto Internacional de Guarulhos (SP) quando caiu no quintal de uma casa em um condomínio de Vinhedo. As 62 pessoas a bordo — 58 passageiros e quatro tripulantes — morreram. Nenhum morador da residência atingida ficou ferido. Foi o acidente mais grave da aviação brasileira desde o desastre com o voo da TAM, em 2007.
O que diz a Voepass
A Voepass informou que a tragédia foi o episódio mais difícil da história da empresa e que, desde o momento do acidente, esteve solidária às famílias das vítimas e atua de forma transparente junto ao Cenipa e às autoridades públicas, à disposição para colaborar com o que for necessário. A empresa afirmou que sempre adotou procedimentos sérios de segurança, capacitação e orientação de tripulação, com atuação pautada em padrões internacionais. Garantiu que a tripulação era experiente, capacitada e devidamente certificada, com mais de 5 mil horas de voo e treinamentos técnicos e acompanhamentos de saúde atualizados, sem qualquer registro prévio que impedisse a atuação.
