No Brasil, os reajustes anuais de planos de saúde seguem regras distintas conforme o tipo de contrato. Enquanto os planos individuais são submetidos a um teto máximo definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos coletivos – empresariais e por adesão – não possuem limite regulatório, o que gera impactos diretos no bolso dos consumidores.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar, explica que essa diferença decorre da lógica de mercado e da regulação setorial. “Os planos individuais são contratos padronizados, nos quais o consumidor tem menos poder de barganha, por isso a ANS estabelece um teto de reajuste para proteger o beneficiário. Já nos planos coletivos, a negociação é feita entre a operadora e a pessoa jurídica contratante (empresa ou entidade de classe), que tem maior capacidade de negociação e pode escolher entre diversas ofertas”, detalha o advogado.
Como funciona o teto dos planos individuais
A ANS define anualmente o índice máximo de reajuste para planos individuais, baseado em estudos atuariais e na variação de custos do setor. Esse limite é aplicado a todos os contratos em vigor, independentemente da operadora. Em 2024, por exemplo, o teto foi de 6,91%, muito abaixo da inflação médica sentida pelo setor, que frequentemente supera dois dígitos.
Os planos individuais representam uma parcela minoritária do mercado de saúde suplementar: cerca de 15% dos vínculos, segundo dados da ANS. A maioria esmagadora – aproximadamente 85% – está em planos coletivos, sejam empresariais (oferecidos por empresas a seus funcionários) ou por adesão (contratados por associações, sindicatos ou conselhos profissionais).
Planos coletivos: sem teto, mas com outros mecanismos
Nos planos coletivos, o reajuste é livremente pactuado entre a operadora e o contratante (pessoa jurídica). Não há um limite máximo imposto pela ANS. Em vez disso, a agência estabelece regras de transparência e de prévia comunicação dos reajustes, além de exigir que as operadoras demonstrem a adequação dos índices por meio de notas técnicas atuariais.
“Essa liberdade de precificação pode levar a aumentos expressivos, especialmente em anos de alta sinistralidade. As operadoras alegam que o custo assistencial (despesas com exames, consultas, internações) sobe muito acima da inflação geral, e repassam esse custo aos contratos coletivos. Como não há teto, o consumidor final – o funcionário ou associado – pode ver seu plano sofrer reajustes de 15%, 20% ou até mais”, alerta Fernandes.
Impacto nos beneficiários e orientações
A diferença de regulação gera assimetria entre os tipos de plano. Enquanto o beneficiário de plano individual tem previsibilidade e proteção contra aumentos abusivos, o de plano coletivo fica mais exposto à volatilidade do mercado. No entanto, o especialista ressalta que existem mecanismos de defesa, como a possibilidade de questionar reajustes considerados abusivos por meio de ações judiciais ou reclamações na ANS.
“A ANS não fixa teto, mas pode fiscalizar se o reajuste está coerente com a sinistralidade do grupo e com as cláusulas contratuais. Se houver desequilíbrio, o beneficiário pode denunciar. Além disso, a Agência tem normas que obrigam as operadoras a informar o reajuste com 30 dias de antecedência e a apresentar a nota técnica”, complementa Fernandes.
Para quem contrata ou mantém um plano coletivo, a recomendação do advogado é acompanhar de perto os índices aplicados e, sempre que possível, negociar coletivamente: “Quanto maior o grupo, maior o poder de negociação. Empresas e associações devem exigir transparência e comparar propostas de diferentes operadoras periodicamente”.
A discussão sobre a regulação dos reajustes dos planos coletivos ganha força em momentos de alta inflação médica. Entidades de defesa do consumidor já defendem a extensão de algum tipo de limite também para os contratos coletivos, mas a ANS e as operadoras argumentam que isso pode inviabilizar o mercado e reduzir a oferta de planos. O debate segue em aberto, enquanto milhões de brasileiros dependem da saúde suplementar para acesso a serviços médicos.
