O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) o relatório final da queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), ocorrida em agosto de 2024. O documento aponta 19 fatores que contribuíram ou podem ter contribuído para o acidente, que matou 62 pessoas. Quinze deles foram classificados como contribuintes diretos, enquanto quatro são considerados indeterminados, ou seja, não foi possível confirmar sua influência.
Fatores contribuintes diretos
Entre os fatores que contribuíram para o acidente, o Cenipa destacou a aplicação dos comandos, atenção, atitude, condições meteorológicas adversas, coordenação de cabine, cultura do grupo de trabalho, cultura organizacional, julgamento de pilotagem, manutenção da aeronave, percepção, planejamento de voo, processo decisório, processos organizacionais, supervisão gerencial e atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
De acordo com o tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado pelo Cenipa, a análise de 1.206 voos da companhia no ano anterior à queda revelou uma "cultura de normalização de desvios" na empresa. "A informalidade nas interações entre os membros e diferentes níveis hierárquicos abria espaço para improvisos e permissividade, flexibilizando regras e degradando a cultura de segurança", explicou Fróes.
Falhas operacionais e de manutenção
O relatório aponta que o sistema de degelo da aeronave apresentava falhas conhecidas, e os pilotos, apesar da previsão de gelo severo, mantiveram o plano de voo original. "A decisão de realizar o voo em nível suscetível ao acúmulo de gelo evidenciou dificuldades no processo de análise e escolha de alternativas", diz o documento. Além disso, a ausência de registro formal das falhas no diário de bordo impediu que medidas mitigadoras fossem aplicadas.
A coordenação de cabine foi considerada ineficiente, com gerenciamento inadequado de tarefas e falhas na comunicação. Os pilotos, distraídos por conversas pessoais, não perceberam os alertas de perda de performance, fenômeno descrito como "cegueira por desatenção".
Papel da Anac
O relatório também critica a atuação da Anac, que realizou auditorias e inspeções antes do acidente, identificando não conformidades técnicas e procedimentais. No entanto, segundo o Cenipa, essas medidas "não foram capazes de auxiliar nas tomadas de decisões estratégicas necessárias à mitigação e ao controle dos riscos", permitindo que a Voepass continuasse operando apesar da degradação dos níveis de segurança.
Em nota, a Anac afirmou que fará uma análise técnica detalhada das recomendações do relatório, com prazo de até quatro meses para conclusão. A agência ressaltou que as investigações do Cenipa têm caráter preventivo e não se destinam à atribuição de culpa.
Posicionamento da Voepass
A Voepass, em comunicado, classificou o acidente como o episódio mais grave de sua história e afirmou que prestou apoio às famílias das vítimas desde o primeiro momento. A empresa disse que sempre adotou procedimentos sérios de segurança e que a tripulação era experiente, com mais de 5 mil horas de voo e treinamentos atualizados. A companhia reiterou que segue colaborando de forma transparente com as investigações.
Os quatro fatores indeterminados
Os fatores classificados como indeterminados foram: capacitação e treinamento, estado emocional, influências externas e projeto. Sobre o treinamento, o relatório aponta que, embora os pilotos tivessem todos os cursos obrigatórios, suas atitudes durante o acidente não foram as esperadas. O estado emocional do piloto, que enfrentava problemas pessoais, pode ter reduzido seu engajamento nas decisões críticas. As influências externas referem-se às conversas sobre esses problemas durante o voo, que podem ter desviado o foco. Já o projeto do sistema de alerta da aeronave foi questionado: o alerta de baixa velocidade em condições de gelo era classificado como "nível 2", menos grave, o que pode ter levado os pilotos a subestimar o perigo.
Relembre o acidente
O acidente ocorreu em 9 de agosto de 2024, quando o ATR 72-500, que fazia o voo entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP), caiu no quintal de uma casa em Vinhedo. As 62 pessoas a bordo morreram, e nenhum morador ficou ferido. Foi o acidente mais grave da aviação brasileira desde o desastre da TAM em 2007.
