O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) apresentou nesta sexta-feira, em Brasília, o relatório final sobre o acidente com o avião da Voepass que caiu em Vinhedo, interior de São Paulo, matando 62 pessoas. A investigação apontou que pilotos, a empresa aérea e a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) contribuíram para a tragédia.
Pilotos não adotaram procedimentos mesmo após alertas
Segundo o tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, os pilotos foram alertados sobre a degradação do desempenho da aeronave, mas não adotaram integralmente os procedimentos previstos, que incluíam o ajuste da velocidade para o Ice Bug +10 e, depois, a aceleração para o Ice Bug +30. “Caso esses procedimentos tivessem sido cumpridos, a aeronave poderia ter saído daquela condição, embora isso não garantisse que continuaria em condições adequadas de voo”, afirmou Fróes. Durante toda a queda em parafuso, houve esforços no manche para tentar colocar o avião para cima, condizente com a tentativa de retirar a aeronave da situação de stall (perda de sustentação).
A investigação revelou que, apesar dos alertas de falhas técnicas, “os pilotos conversavam sobre assuntos pessoais não inerentes à atividade aérea”. A hipótese dos investigadores é que uma “alta carga de trabalho” gerou “cegueira e surdez por desatenção”. “O cérebro não consegue gerenciar a informação por excesso”, explicou o tenente-coronel. O comandante tinha conhecimento sobre pane no sistema de degelo, conforme registrado na caixa preta, mas não tomou providências.
Voepass normalizava desvios, aponta investigação
O Cenipa identificou uma “cultura organizacional” na Voepass que normalizava desvios. “Três tripulações diferentes executando normalizações de desvios. Por esse motivo fizemos uma análise mais ampla. E notamos que outras tripulações executavam esse tipo de procedimento e vimos que era uma cultura organizacional”, disse Fróes. Em voos anteriores ao acidente, tripulações deixaram de registrar falhas no diário de bordo, como a pane no sistema de degelo, relatando-as apenas verbalmente a mecânicos.
Atuação da Anac foi insuficiente, conclui Cenipa
A atuação da Anac foi apontada como um dos 19 fatores contribuintes para o acidente. Segundo o coronel Vilar, chefe da divisão de investigação, a agência realizou fiscalizações, suspendeu rotas e aplicou sanções, mas as medidas não foram suficientes para mitigar os riscos. “Durante os trabalhos de investigação do Cenipa, por vezes há a participação da Anac, seja fornecendo informações, seja porque são identificadas oportunidades de melhoria e aprimoramento. Mas, de fato, não me recordo de a atuação da agência ter sido apontada como fator contribuinte em um caso como este”, destacou Vilar. A classificação foi “outro”, por não haver categoria específica.
O Cenipa apontou que condições latentes identificadas não foram devidamente incorporadas ao processo de gerenciamento de risco da Anac, e os mecanismos de tratamento, monitoramento e gestão de dados ainda estavam em fase de amadurecimento. Isso permitiu a continuidade das operações da Voepass mesmo com degradação dos níveis de segurança.
Recomendações à Anac e agência europeia
O Cenipa recomendou à Anac e à Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) a revisão de protocolos para aeronaves similares ao ATR do acidente. À EASA, as recomendações incluem: revisão do procedimento de degraded performance junto ao fabricante; utilização do modo low bank; aprimoramento dos procedimentos para voo sob condições de gelo; e modificação do nível do alerta Increase Speed, de caution para warning. O Cenipa destacou que os pilotos tiveram apenas 13 segundos entre o alerta e a perda de controle.
A Anac deverá acompanhar a implementação das recomendações junto à EASA e verificar, em todas as empresas brasileiras que operam ATR, se o ajuste dos speed bugs durante a fase de cruzeiro consta nos checklists. Outras medidas incluem revisão dos processos de comunicações bilaterais ar-solo e do gerenciamento interno de riscos.
Relatório final busca evitar novas tragédias
O brigadeiro Alexandre Avellar Leal, chefe do Cenipa, prestou solidariedade aos familiares das vítimas e afirmou que a intenção do relatório é evitar que acidentes semelhantes ocorram. “Seu objetivo não é atribuir culpa”, disse. “Mais do que descrever sequência de acontecimentos, identifica lições que precisam ser assimiladas por todo sistema de aviação civil. Seu valor está na capacidade de produzir mudanças concretas que preservem vidas.”
